Emite CEDH recomendación al Secretario de Salud por negligencia e inoportuna atención médica durante parto

La Comisión Estatal de Derechos Humanos emitió una recomendación al secretario de Salud, Fernando Benítez Obeso por la “negligente e inoportuna atención médica, gineco-obstétrica y quirúrgica” que afectó para siempre la vida de un bebé, pues sufrió asfixia que derivó en daño cerebral y las secuelas que actualmente presenta.

Se trata del expediente: CEDHV/1VG/DAM/0781/2014 y la recomendación 3/2016 en donde queda constancia de los hechos ocurridos en el mes de marzo de 2014, cuando se desempeñaba como director del Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio”.

Fue el pasado 28 de marzo de 2014 cuando la madre del menor llegó para dar a luz en dicho nosocomio, pero tanto médicos y enfermeras no le brindaron la atención necesaria, a pesar de que ella sugirió que ante la tardanza en nacer de su bebé se le practicara mejor una cesárea, pero el personal se negó, lastimándola a ella y al recién nacido.



“Como consecuencia de la mala atención médica que recibí durante el alumbramiento de mi primer hijo por parte del personal que me atendió en dicho hospital, mi hijo sufrió lesiones permanentes en su salud, que le dejarán secuelas de por vida”, expone la madre en su queja presentada ante el Organismo defensor de los derechos humanos.

Narró que su precaria situación económica le hizo acudir al CEM para que fuera atendida, pero presentaba síntomas que revelaban la posibilidad de un aborto espontáneo, fue así que en dicho centro, llevaron todo su control de embarazo.

“En todo momento el personal médico que me atendió me aseguró que ya mi hijo se encontraba bien de salud, que tenía mucho líquido, indicándome que era algo bueno, inclusive yo sentí que mi bebé se movía mucho, lo cual era patente hasta en los ultrasonidos que me practiqué, por lo que en todos los análisis que me realice salí bien, como así me lo indicó el personal médico de dicho Centro”.



A las 23:00 horas del 27 de marzo ingresó al CEM esperando aproximadamente 30 minutos para que la revisaran; en dicha revisión se percataron que presentaba una dilatación de 5 centímetros, por lo cual la pasaron al área de preparación en donde permaneció aproximadamente 15 minutos.

Posteriormente fue pasada al área de partos, en donde la dejaron esperando de pie, en la puerta de dicha área por aproximadamente 20 minutos, hasta que por fin la ingresaron al área de partos en donde, después de un rato, la revisó una persona de sexo femenino, vestida con blusa floreada quien le dijo: “aún falta”, por lo que se retiró, misma que regresó después de un rato para revisarla nuevamente y le preguntó cuanto tenía de dilatación, a lo que le contestó que ocho centímetros y se volvió a retirar.

Más tarde regresó a revisarla la misma persona, quien le introdujo sus dedos y moviéndolos de un extremo al otro de su vagina, causando dolor por lo brusco de sus movimientos; después le dijo que “ya está completa” y le pidió que pujara cuando tuviera los dolores, lo cual hizo.



Se le insistió en que pujara pero por el esfuerzo que estaba haciendo empezó a ver todo rojo y sintió que sus manos se estaban entumiendo, por lo cual dejó de hacer fuerzas y les dijo que ya había pasado mucho tiempo, que mejor le hicieran cesárea.

“Les supliqué en reiteradas ocasiones que me practicaran la cesárea. Una persona de sexo masculino de tez morena, colocó su brazo derecho sobre mi estómago y empujó en dos ocasiones sin resultado alguno, por lo que llamaron a otra persona de sexo masculino vestido con uniforme de color verde claro, el cual amarró una venda en la camilla de mi lado izquierdo, colocó su brazo derecho en mi estómago, tomando la venda con su mano izquierda, de la cual se impulsó y empujó en tres ocasiones, mientras que las otras dos personas jalaban de ambos extremos de mi vagina y cortaban para que saliera mi bebá, hasta que escuché que la persona de sexo masculino, vestido de color azul marino de tez morena le dijo a la persona de sexo femenino vestida con blusa floreada: “jálale el bracito” y escuché que mi hijo emitió un llanto y se calmó, por lo que me levanté un poco, percatándome que la persona de sexo masculino, vestido de color azul marino de tez morena, lo tenía en sus manos boca abajo, aún con el cordón umbilical, mismo que presentaba un color oscuro”, narró.

Mientras le suturaban la vagina, le informaron que su bebé se había “desgarrado” mucho, después de un rato le entregaron a su bebé, ya vestido, diciéndole: “tiene un niño que nació el día 28 de marzo a las 5:30 horas, pesando 3 kilos y midiendo 51 centímetros”, posteriormente la pasaron al área de bajo riesgo.



Ahí se dio cuenta que su bebé tenía la cabecita alargada, con protuberancias y en la parte media de su frente se veía como si el cráneo estuviera partido puesto que se podía observar y sentir una línea trazada de la parte superior a la parte inferior, por lo cual le dije al doctor que revisó a todos los bebés y le dijo que era normal.

Después otra doctora le informó que iban a trasladar a su hijo a otra área, porque estaba amarillito y se quedó internado, ella fue dada de alta.

Lo trasladaron a fototerapia y se percató que estaba bajo unas lámparas y que se sentía mucho calor, días después, por el calor al que se encontraba expuesto, a su bebé le dio un paro respiratorio, por lo que le colocaron un ventilador y le informaron que estaba grave, que le estaban haciendo análisis ya que estaba convulsionando, después de un tiempo le informaron que su hijo tenía daño cerebral por la asfixia sufrida durante el parto, por lo cual tiene poco movimiento y que, en las placas que le tomaron, encontraron que tenía fracturada la clavícula derecha.



Posteriormente le quitaron el ventilador, pasándolo al área de Pediatría Médica donde se percataron que no podía deglutir y le realizaron una gastrostomía para poder ser alimentado.

El 27 de mayo del año 2014 sufrió una convulsión, por lo cual se le colocó nuevamente un ventilador mismo que, se le pudo retirar el 28 de julio del año en curso toda vez que no se le habían podido controlar las convulsiones.

“Por el tiempo que lleva mi hijo hospitalizado, me doy cuenta que los doctores especialistas le dejan todo el trabajo a los estudiantes, siendo así que los especialistas se presentan una vez al día y se retiran, mientras los estudiantes se encuentran constantemente en el área que les corresponde a los especialistas”, señaló.



La afligida madre solicitó a la CEDH su intervención para que se les otorgue una mayor y mejor atención médica, indemnización y reparación del daño, reembolso de lo gastado, así como apoyo con el medicamento que vaya necesitando, puesto que su hijo fue dañado para toda su vida y necesitará de muchos cuidados especiales, mismos que por sus condiciones económicas no es posible otorgar a cabalidad, más aún cuando dicho daño cerebral se hubiera evitado de haber realizado una buena práctica médica.

La Comisión define que quedó comprobado que la atención médica, así como el manejo gineco-obstétrico y quirúrgico proporcionados a la madre del bebé y la atención postparto, vigilancia y cuidados de su recién nacido, por parte del personal médico especializado; incurrieron en violaciones a los derechos a la vida, a la integridad personal y a la salud en agravio de la citada quejosa y de su menor hijo.

En el dictamen médico institucional presentado por la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Veracruz, se definió que la atención del trabajo de parto no fue acorde a los principios científicos y éticos, al no haberse registrado una vigilancia correcta en la fase activa y periodo expulsivo del producto, así como por existir evidencias de que la atención final del parto fue realizada por una residente de primer grado en la especialidad de Ginecología, sin la debida supervisión y vigilancia del médico especialista del área de atención responsable, además de diversas omisiones e irregularidades durante el postparto, ya que se logró apreciar la falta de atención y vigilancia, eficiente y necesaria del recién nacido, trayendo como consecuencia que éste sufriera una fractura de clavícula, deformación craneal y que cayera en un paro cardiorrespiratorio, dejándole secuelas neurológicas graves.



Por lo que respecta a la madre del menor, derivado de las omisiones de cuidado médicas, sufrió un desgarre perineal, grado III.

La Comisión Estatal de Derechos Humanos de Veracruz, una vez realizado el análisis correspondiente y acreditados los hechos cometidos en agravio y perjuicio de AP y de su menor hijo AR, señala que se atribuyen las responsabilidades a servidores públicos adscritos al CEM, específicamente por actos u omisiones de los doctores Verónica Lisbeth Alonso López, médico internista de pregrado; Yaritzy Molina Mondragón, gineco-obstetra; Diana Abarca de Santos, gineco-obstetra; Abraham Ignacio Pérez de la Rosa, médico ginecólogo; Jesús Cruz Mendoza y Juan Pablo Tovar, médicos y demás personal de apoyo y supervisión que intervino y/o debió haber intervenido, y les llegare a resultar alguna responsabilidad.

Por todo lo anterior, la Comisión solicita al secretario Fernando Benítez Obeso, otorgue garantías de no repetición que consisten en implementar las medidas positivas para conseguir que los hechos lesivos, como los que originaron la violaciones mencionadas, no se repitan.



Además, deberá asegurarse que su Órgano Interno de Control, realice una investigación exhaustiva y profesional, con la finalidad de que en el momento oportuno, sea iniciado el respectivo procedimiento administrativo sancionatorio.

Asimismo, es necesaria la elaboración de un Protocolo de Atención Gineco-obstétrica que rija la actuación de los médicos en los distintos hospitales del Estado de Veracruz, aunado a la normatividad existente, en el que se especifique claramente cuáles son las faltas graves que pueden ser sancionadas por esa Dependencia.

La Comisión extiende una serie de recomendaciones al Secretario de Salud y Director general de los Servicios de Salud de Veracruz tales como girar instrucciones a quienes corresponda, para que sea iniciada una investigación interna exhaustiva, seria, responsable y eficaz para saber el ó los nombres del personal médico especializado y de apoyo que debió haber intervenido y supervisado la actuación y atención brindada a la quejosa y entonces paciente AP, durante el parto ocurrido el día 28 de marzo de 2014, así como se determine a los responsables de no haber proporcionado los cuidados y atención médica que requería el recién nacido.



Se ha iniciado el procedimiento administrativo y/o disciplinario correspondiente por actos u omisiones de los médicos citados para que sean sancionados conforme a Derecho proceda, por haber incurrido en violaciones graves de derechos humanos en agravio de la citada quejosa y de su entonces recién nacido, por los motivos, razonamientos y fundamentos que quedaron expuestos.

La sanción administrativa solicitada será independiente de lo que se llegare a resolver ante alguna otra instancia, con motivo de estos mismos hechos deberá girar instrucciones a quienes corresponda, para que se realice el pago de una indemnización compensatoria a los mencionados quejosos, por concepto de reparación del daño patrimonial y moral, debiéndose hacer una apreciación justa y razonable de los agravios y perjuicios ocasionados, conforme a lo que se establece en la Ley Número 602 de Responsabilidad Patrimonial de la Administración Pública Estatal y Municipal; en la Ley General de Víctimas, y correlativos de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz.

Con esto, a partir de ahora deberá girar instrucciones a quienes corresponda para que sea emitida una circular dirigida al personal médico para que se adopten las medidas necesarias y procedentes para que en toda intervención quirúrgica estén supervisados los médicos residentes e internos de pregrado, por un médico especialista del área de atención responsable, conforme a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-206-SSA1-2002 y NOM-234-SSA1-2003.



También deberá elaborarse un Protocolo de Atención, Cuidados Prenatales y Atención Gineco-Obstétrica y Quirúrgica, que rija la actuación de los médicos en los distintos hospitales del estado de Veracruz, con la finalidad de que se optimicen los servicios de salud en esas áreas, asimismo, para que la atención sea brindada con calidad y de manera integral, conforme a los nuevos avances, a la normatividad vigente y a las adecuadas prácticas médicas.

Se regule y se realicen las adecuaciones necesarias en la normatividad que rige al Sector Salud, para que se mencionen y precisen cuáles son las faltas graves y sanciones en las que puede incurrir el personal médico, auxiliar, de apoyo y supervisión, de esa Secretaría de Salud y/o Dirección General de los Servicios de Salud de Veracruz; lo cual, resulta fundamental para crear conciencia y atender el principio de responsabilidad.

La Dirección de Asuntos Jurídicos de la Comisión Estatal interpondrá la denuncia correspondiente ante la Fiscalía General del Estado por los hechos motivo del expediente en cuestión.



La Comisión determinó que la Secretaría de Salud deberá colaborar y coadyuvar diligente e imparcialmente con el Fiscal que conozca de la Carpeta de Investigación, aportando los datos y elementos de prueba necesarios, de los que dispongan y se alleguen, para la debida integración y determinación de la indagatoria respectiva.