Acredita CEDH que mujer indígena falleció en IMSS Zongolica por omisiones médicas y falta de insumos

Una mujer indígena náhuatl falleció tras dar a luz en el Hospital Rural No. 12 del IMSS-Bienestar en Zongolica, debido a una cadena de omisiones médicas, falta de insumos y deficiencias.

Lo anterior lo documentó la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) en la Recomendación 86/2025.

El 23 de diciembre de 2023, la mujer ingresó con nueve centímetros de dilatación a la sala de urgencias acompañada de su pareja. A las 6:21 horas dio a luz a un niño, pero poco después presentó una hemorragia obstétrica.



“Aproximadamente a las 12:00 horas del 24 de diciembre de 2023, se confirmó su fallecimiento”, concluyó la CNDH tras la revisión del expediente clínico y peritajes médicos.
La Comisión acreditó violaciones a los derechos a la salud materna, a la vida, a la vida libre de violencia obstétrica y al acceso a la información en salud, así como afectaciones al proyecto de vida de sus familiares.

“Desde el punto de vista médico legal y jurídico, la atención brindada a V1 por AR1 y AR2 fue inadecuada y en desapego a lo previsto en la Norma Oficial Mexicana”, sentenció el organismo.

La mujer, quien había sido beneficiaria de un programa federal para el campo, acudió con signos de trabajo de parto activo, pero el personal médico la mantuvo en fase expulsiva durante 72 minutos, cuando la biografía médica especializada indica que este proceso en mujeres multíparas no debe exceder los 20 minutos.



“Se omitió considerar los antecedentes de cesárea previa y circular de cordón”, precisa el dictamen especializado.

Además, no se realizaron estudios de laboratorio ni se preparó sangre para transfusión a pesar del riesgo evidente. “En el Hospital Rural IMSS no se contaba con laboratorio en ese momento”, documentó la Comisión, señalando omisiones tanto del personal médico como de las autoridades administrativas.



Una vez practicada la cesárea, se reportó una hemorragia activa. El hospital no tenía catéter venoso central ni relajante muscular para intubar. “A las 9:40 horas se aplicó uterotónico intravenoso... sin mostrar mejoría... no pudo realizarse quirófano porque no se contaba con relajante muscular”, expuso la CNDH.

Intervención sin su consentimiento

La mujer fue trasladada al Hospital Regional de Río Blanco, donde ingresó con paro cardiorrespiratorio. A pesar de los esfuerzos del equipo médico, falleció por falla orgánica múltiple y hemorragia obstétrica secundaria a desgarros cervicales y vaginales.
“Se encontró hemoperitoneo de 1000 ml (...) disrupción de tejido a nivel de cérvix y canal vaginal de 5 cm”, se informó tras la cirugía de control de daños.



Su muerte afectó profundamente a su familia. “VI3 preguntaba cuándo volvería a ver a su mamá”, narró QVI1, su pareja, quien abandonó las labores del campo y ahora vende productos de plástico para sostener a sus hijos, con apoyo de un familiar.

La Comisión también documentó que, sin consentimiento, se practicó a la mujer una oclusión tubaria bilateral. “QVI1 plasmó no aceptar la implementación de los métodos de planificación familiar... no obstante, se asentó haberla realizado”, indicó el organismo, al concluir que se transgredió su derecho reproductivo.

Además, se observó un trato discriminatorio y sin perspectiva de género. “AR1 y AR2 asentaron en sus notas que V1 era ‘no cooperadora’, sin considerar que pertenecía a un pueblo indígena, lo cual obligaba a emplear un lenguaje claro y culturalmente adecuado”, se expuso en el análisis interseccional.



Por estos hechos, la CNDH dirigió ocho recomendaciones al IMSS, entre ellas brindar atención psicológica a los familiares, colaborar con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas para la reparación del daño, garantizar el abastecimiento de insumos en el hospital, y capacitar al personal en perspectiva de género y normas oficiales de atención materna.
“La falta de servicio de laboratorio e insumos materiales el 23 de diciembre de 2023 contribuyó al deterioro del estado de salud de V1 y a su posterior fallecimiento”, concluyó la CNDH, al tiempo que solicitó al IMSS colaborar con las autoridades investigadoras y sancionar a los responsables.