Ante dilemas por COVID-19, médicos echarían volados para decidir quién vive

Ante la escasez de equipo, el azar de un “volado”, es decir, lanzar una moneda al aire, podría definir si un paciente con coronavirus recibe el acceso a los recursos de un hospital en Veracruz para sobrevivir.

Esto según la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica del Consejo de Salubridad General en México, la cual también fija los criterios para la despedida entre un paciente en proceso de muerte y sus familiares, de ser necesario mediante videollamadas.

El documento establece los criterios para la toma de decisiones frente a la pandemia de COVID-19, para la que no existe tratamiento profiláctico ni curativo; estableciendo la creación de “Equipos de Triaje” que valorarán cada caso para definir si le otorgan o no “recursos escasos de medicina crítica”.



También se establece la posibilidad de que familiares y pacientes puedan apelar los fallos del Equipo de Triaje, en cuanto a la asignación de los recursos escasos de medicina crítica o para retirarlos a un enfermo, mismo que deberá de funcionar de manera inmediata.

La Guía resalta que la única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse, ello para salvar la mayor cantidad de vidas posibles y de “vidas-por-completarse”.

Así, en caso de que exista un empate en el puntaje de priorización entre dos o más pacientes en un primer momento, se deberá de recurrir al principio vida-completa, lo que significa que pacientes más jóvenes recibirán atención de cuidados intensivos sobre los de mayor edad.



Para ello, las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 41-60, 61-75 y +75.

Sin embargo, si recurrir al principio de vida-completa no desempata a los pacientes, entonces la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar, por ejemplo, literalmente lanzando una moneda.

“Cuando los pacientes se encuentren empatados hay que tomar en cuenta que la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos”, establece el documento, en alusión a que la mortalidad por COVID-19 es mayor en hombres.



También se destaca la asignación de ventiladores como un caso paradigmático en cuanto a la atención de los pacientes con coronavirus debido a su escasez.

Las autoridades explican que el principio de orden de llegada no se debe de seguir durante una emergencia de salud pública por diversas razones, pues en este caso se debe buscar salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse.

Es decir, que se prioriza en atender a quien no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos, como la infancia, la adolescencia, la edad adulta y la vejez.



Además, el orden de llegada puede beneficiar de manera injusta a quienes viven en poblaciones urbanas y cerca de los centros de salud. Así, durante una emergencia de salud pública, como la de COVID-19, la práctica médica cotidiana se subsume a la práctica de salud pública.

Para el caso en que los enfermos no muestren mejorías y su salud se deteriore significativamente, se debe de recurrir a la tecnología para la despedida.

“Por ejemplo, (mediante) llamadas o videollamadas. Los equipos de cuidados paliativos, en los lugares donde existan, deben ser notificados de la decisión, para que ellos se hagan cargo del paciente. Si no hubiera equipo de cuidados paliativos, o éste no estuviera disponible, el equipo médico tratante deberá proveer dichos cuidados”.



Proceso de evaluación

Además, aunque a un enfermo con coronavirus se le asignen los recursos médicos de forma inicial, esto no significa que serán permanentes, ya que sólo a los pacientes que muestren mejoría se les permitirá continuar siendo tratados en la unidad de cuidados críticos.

Es decir, todos los pacientes que se encuentren en la unidad de cuidados críticos serán puestos en un periodo de evaluación inicial y si no progresan pueden ser retirados de ahí para dar cabida a otras personas.



“Si durante el periodo de evaluación inicial, el paciente se deteriora de manera catastrófica (por ejemplo, shock refractario), el Equipo de Triaje podrá tomar la decisión de suspender dicho periodo de evaluación”.

Se establece que el principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas.

“Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien: vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo”.



“Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de medicina crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas”.

En caso de que no haya mejoría, se puede retirar la ventilación mecánica asistida y los cuidados críticos, una vez que sea comunicado al paciente y sus familiares y que ellos a su vez tengan la oportunidad de apelar la decisión.

“La decisión les será comunicada por el Oficial de Triaje, como quedó antes establecido. El médico tratante podrá participar al dar la noticia al paciente o a sus familiares, si así lo desea”.



Equipos de Triaje

La creación de equipos de triaje cobra relevancia porque serán los encargados de decidir en quién asignar los escasos recursos de medicina crítica, mismos que deberán ser nombrados por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud.

Los equipos podrán trabajar de manera remota y deberán estar conformados por un Oficial de Triaje, que será un médico intensivista o urgenciólogo; un Segundo Oficial de Triaje, siendo un profesional de la enfermería intensivista o de urgencias médicas y un administrador del centro de salud.



El personal de salud que atiende directamente a pacientes, tanto en piso como en la unidad de cuidados críticos, no deberán tomar decisiones de Triaje para evitar los conflictos de intereses en la asignación de recursos.

Esta medida sirve también para mantener la equidad procedimental en la toma decisiones sobre a quien se admite a la unidad de cuidados intensivos y a quien no y evitar la angustia moral al personal de salud a cargo de pacientes críticamente enfermos.

El Oficial de Triaje explicará al paciente y familiares las implicaciones de la decisión tomada y cómo fue tomada.



Además, si existen los recursos necesarios, personal de servicio social o cuidados paliativos deberán estar presentes cuando se le comunique a un paciente o familiares, que no será admitido a la unidad de cuidados intensivos o, que los cuidados intensivos, por ejemplo, el ventilador mecánico, le serán retirados.

En las decisiones para brindar la atención se debe de excluir la filiación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad. En el contexto de salud privada, se debe agregar tener seguro médico y tener recursos económicos para solventar los gastos de hospitalización.

Durante la duración de la emergencia de salud, el sistema de triaje debe de ser aplicado tanto a pacientes de COVID-19 como a pacientes que requieran de cuidados de medicina crítica por otros padecimientos.



Se subraya que tener COVID-19 no hace que un paciente tenga mayor prioridad para acceder a los recursos escasos de medicina crítica, puesto que los hospitales seguirán atendiendo a pacientes con otras enfermedades.

También se debe de dar prioridad a los recursos escasos de medicina crítica al personal de salud que combate la emergencia de COVID-19 y la priorización de dicho personal de salud “debe de ser absoluta”.

Esto no sólo incluye a médicos tratantes, sino todo el personal que opera en primera línea: enfermería, terapeutas respiratorios, personal de mantenimiento que desinfecta las instalaciones, camilleros, etcétera.



Apelaciones

Habrá un sistema de apelación a la decisión de triaje para pacientes, familiares, así como médicos tratantes, mismo que deberá ser resuelta de manera inmediata pues en caso contrario no sería operativamente factible y ello podría causar daño irreparable al paciente.

La apelación a decisiones de reevaluación sobre retirar recursos de medicina crítica, que ya están siendo utilizados por un paciente pero los cuales no le están beneficiando, deberá ser resuelta antes de que los recursos sean retirados.



Sólo se registrarán 2 tipos de apelaciones, las permitidas y las no permitidas. Las primeras son aquellas que piden se rectifique la decisión de Triaje pues se ha cometido un error al momento de calcular el puntaje de priorización.

Las apelaciones no-permitidas son aquellas que cuestionan la pertinencia del sistema de priorización. El equipo de Triaje deberá estar involucrado en todos los procesos de apelación.

Todo proceso de apelación puede suceder de manera presencial o remota y debe de ser documentado.



Finalmente, se establece que esta Guía únicamente debe de entrar en operación si la capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada, o está cerca de ser sobrepasada y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada.

“La Guía consta de dos partes. La primera parte provee el sustento bioético que justifica cierta manera específica de asignar recursos escasos de medicina crítica. La segunda parte describe el procedimiento a utilizarse para dicha asignación”.

Además, los pacientes que no califican para recibir cuidados críticos deben continuar recibiendo tratamiento médico, que debe incluir manejo de síntomas y soporte psicológico.



“Se debe de evaluar a dichos pacientes de manera constante para determinar si cambios en su estatus clínico y en la disponibilidad de cuidados críticos, hacen que sean candidatos para ser admitidos en la sala de cuidados críticos”.